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政府信息公开申请表

申请人信息

公民

姓    名*


工作单位


证件名称*


证件号码*


联系电话*


邮政编码


联系地址*


传  真


电子信箱*


法人或

其他

组织

名  称*


法人代表


联系人

姓  名


营业执照信息


联系地址*


联系电话*


邮    编


电子邮箱*


传    真


申请人签名或者盖章


申请时间*

    年  月  日  时   

本人承诺所获取的政府信息,只用于自身需要,不做任何炒作和随意扩大公开范围

所需信息的其他描 述


所需信息的指定提供载体形式(可多选)

□ 纸质   □ 电子邮件   □ 光盘   □ 磁盘

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式

选 填 部 分

所需信息的名称


所需信息的索引号


所需信息的用途


获取信息的方式(可多选)

□ 自行领取     □ 邮   寄

□ 快             □ 电子邮件     

□ 传   真


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